Systemischer Lupus erythematodes (SLE)
Der Begriff ‘lupus’ (lateinisch für ‘Wolf’) wurde erstmals im Mittelalter verwendet, um erosive Hautläsionen zu beschreiben, die an einen Wolfsbiss erinnern. 1846 führte der Wiener Arzt Ferdinand von Hebra (1816-1880) die Schmetterlings-Metapher ein, um das Schmetterlingserythem zu beschreiben. Er verwendete auch den Begriff ‘Lupus erythematodes’ und publizierte die ersten Illustrationen in seinem Atlas für Hauterkrankungen von 1856.
- SLE ist eine komplexe autoimmune entzündliche Erkrankung, gekennzeichet durch die Entwicklung einer Diversität von Antikörpern. Dies führt zu klinischen Manifestationen, die mehrere Organsysteme betreffen können. Die multisystemischen Manifestationen können potenziell zu schwerwiegender Morbidität oder sogar Mortalität führen. Die Krankheitspräsentation und der Verlauf sind recht vielfältig.
- Lupus betrifft typischerweise Frauen im gebärfähigen Alter und ist in bestimmten ethnischen Minderheiten wie Afroamerikaner, Asiaten und Hispanoamerikaner häufiger.
- Lupus ist eine heterogene Erkrankung mit einem grossen Krankheitsaktivitäts-Spektrum. So haben z.B. einige Patienten vorwiegende Haut- und Gelenk-Beteiligung, während andere sich mit organkritischen Erkrankungen wie Nephritis oder diffuser alveolarer Hämorrhagie vorstellen.
Die folgenden Kriterien sind ein Vorschlag zur Ablösung der Klassifikationskriterien des American College of Rheumatology (ACR) für SLE. Jede Person, welche vier oder mehr der folgenden klinischen und immunologischen Kriterien erfüllt, wobei mindestens ein klinisches und ein immunologisches Kriterium erfüllt sein muss, ODER jede Person, welche eine durch Biopsie verifizierte Lupus-Nephritis in Anwesenheit von antinukleären Antikörpern (ANAs) oder anti-doppelsträngige-DNA-Antikörper (dsDNA) hat, hat für den Zweck klinischer Studien die Diagnose SLE (97% Sensitivität und 84% Spezifität).
Klassifikationskriterien des Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) für SLE (2012)
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KRITERIUM |
DEFINITION |
HÄUFIGKEIT |
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Klinische Kriterien |
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1. ACLE |
Schmetterlingserythem, bullöser Lupus, TEN-Variante, makulopapulös, photosensitiv, subakuter kutaner Lupus |
60% bis 70% |
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2. CCLE |
Klassisch diskoid, hypertroph, Lupus-Pannikulitis (Lupus profundus), mukosal, Lupus erythematodes tumidus, Chilblain-Lupus, Lupus discoides / Lichen planus Überlappungssyndrom | 15% bis 30% |
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3. Alopezie |
Nichtvernarbend, diffuse Haarverdünnung oder sichtbar gebrochene Haare |
30% bis 50% |
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4. Oral Ulzera |
Orale (Gaumen, bukkal, Zunge) oder nasale Ulzeration |
15% bis 45% |
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5. Synovitis |
Arthritis, die zwei oder mehr periphere Gelenke betrifft, charakterisiert durch Druckdolenz, Schwellung oder Effusion und Morgensteifigkeit >30 min | 90% |
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6. Serositis |
Pleuritis: überzeugende Vorgeschichte von pleuritischen Schmerzen während >1 Tag oder Pleurareiben oder Evidenz einer Pleuraerguss, oder EKG-dokumentierte Perikarditis oder Reiben oder anderweitige Hinweise auf einen Perikarderguss | 30% bis 60% 10% bis 40% |
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7. Nierenerkrankung |
Persistierende Proteinurie ≥0.5 g/Tag (24-h-Urin oder Albumin-Kreatinin-Quotient) Oder Erythrozytenzylinder |
40% bis 60% |
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8. Neurologische Erkrankung |
Krampfanfälle, Psychose, Myelitis, Mononeuritis multiplex, periphere oder kraniale Neuropathie, akuter Verwirrungszustand |
15% bis 20% |
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9. Hämolytische Anämie |
Direkter Coombs positiv |
5% bis 10% |
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10. Leukopenie |
Leukopenie <4000 mm3 mindestens einmal, oder Lymphopenie <1000/mm3 mindestens einmal |
15% to 20% 15% to 20% |
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11. Thrombozytopenie |
Blutplättchen <100,000/mm3 |
15% bis 20% |
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Immunologische Kriterien |
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1. ANA |
Level über dem Labor-Referenbereich |
98% |
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2. Anti-dsDNA |
Level über dem Labor-Referenzbereich (oder >2-fach ELISA-Referenzbereich) |
60% bis 70% |
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3. Anti-Sm |
Anwesenheit von Antikörpern gegen das Sm nukleäre Antigen | 20% bis 30% |
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4. Antiphospholipid-Antikörper-Positivität |
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30% bis 50% |
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5. Tiefe Komplemente |
Tiefes C3, tiefes C4, oder tiefes CH50 |
55% bis 60% |
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6. Direkter Coombs-Test |
In der Abwesenheit einer hämolytischen Anämie | 10% bis 30% |
Obwohl diese Kriterien extrem hilfreich für die Diagnose von SLE bei einem individuellen Patient sind, sollte betont werden, dass diese Kriteren zu Forschungszwecken und nicht zur Diagnose konzipiert wurden. Insbesondere für milde Fälle und Patienten im Frühstadium sind die Klassifikationskriterien manchmal nicht sensitive genug, um die Diagnose zu stellen.
Routine-Therapie
- Topische Steroide, intraläsionale Steroide (für DLE)
- Gesichtsläsionen: tiefe bis mittlere Potenz nichtfluoriniert (Hydrocortison, Desonid).
- Läsionen des Stamms / der Arme: mittlere Potenz fluoriniert (Betamethasonvalerat, Triamcinolonacetonid).
- Hypertrophe Läsionen: hohe Potenz fluoriniert (Betamethasondiproprionat, Clobetasol). Nur 2 Wochen lang verwenden.
- Hydroxychloroquin: kann bis zu 3 Monate dauern, bis ein Effekt sichtbar wird. Ist am effektivsten für tumiden LE > SCLE > DLE.
- Orale Kortikosteroide.
- Dapson: Behandlung der Wahl für bullöse Läsionen.
- Tacrolimus topisch: 0.1% Crème 2-mal täglich während 3 Wochen als eine Alternative zu topischen Steroiden.
Fortgeschrittene Therapie für resistente Fälle
- Subakuter kutaner Lupus – Mycophenolatmofetil, Retinoide oder Cyclosporin.
- Diskoide Läsionen – Chloroquin ± Quinacrin, Thalidomid oder Cyclosporin. Rituximab wirkt nicht.
- Lupus profundus – Dapson.
- Chronische Läsionen über >50% des Körpers – Tacrolimus, Mycophenolatmofetil.
- Vaskulitis – eventuell ein Bedarf nach systemischen Immunsuppressiva.
- Hyperkeratotische Läsionen – orale Retinoide.
- Bei Belimumab dauert es 4-6 Monate, bis sich Hautläsionen bessern.
Immunsuppressiva
Milde Aktivität (Fatigue, milde Arthritis, milder Hautausschlag, Thrombozyten 50–100 G/l, SLEDAI max. 6)
• HCQ plus maximal 7,5 mg/d Prednison
Moderate Aktivität (RA-ähnliche Arthritis, Hautausschläge, Hautvaskulitiden, Thrombozyten 20–50 G/l, Serositis, SLEDAI 7–12)
• HCQ plus:
• Methotrexat,Azathioprin
• Belimumab,Calcineurininhibitoren
Schwere Aktivität (Organfunktion bedrohender Befall: Niere, ZNS, Pneumonitis, mesenteriale Vaskulitis, Thrombopenie unter 20–30 G/l, TTP (Thrombotische thrombozytopene Purpura), Hämophagozytose- Syndrom, SLEDAI >12)
• HCQ plus:
• Mycophenolat-Mofetil (MMF), Cyclophosphamid, Rituximab, Calcineurininhibitoren
Das 10-Jahres-Überleben liegt insgesamt bei 85-90%. Die Mortalität ist jedoch dreimal so gross wie eine vergleichbare gesunde, alters-angepasste Population. Einige Wissenschaftler haben das bimodale Muster der Mortalität in SLE betont. Ein Todesfall im frühen Krankheitsverlauf ist generell auf einen aktiven Lupus oder dessen Behandlung (Infektion) zurückzuführen, während ein Todesfall im späten Krankheitsverlauf oft auf Atherosklerose oder Malignität zurückzuführen ist. Die häufigsten Todesursachen sind:
- Infektion: macht 25% aller Todesfälle aus. Alle Infektionen (bakteriell, fungal, TB, nichttuberkulöse Mykobakterien, viral) sind häufiger, vor allem aufgrund der Komplikationen der immunsuppressiven Therapie, insbesondere dem langen Einsatz von hochdosierten Kortikosteroiden.
- Aktive SLE: macht 35% aller Todesfälle aus, vorwiegend in den ersten 5 Jahren der Erkrankung. Lupus-Nephritis mit Nierenversagen, ZNS-Lupus, Vaskulitis und Pneumonitis sind die letalsten Komplikationen.
- Kardiovaskuläre Erkrankung: macht 30-40% der Todesfälle aus, insbesondere nach 10 Jahren der Erkrankung. Das Risiko einer Erkrankung der Herzkranzarterien ist in SLE-Patienten 2- bis 8-fach erhöht.
- Malignität: macht 5-10% aller Todesfälle aus. Das standardisierte Inzidenzverhältnis (SIR) beträgt 1.15. HPV-assoziierte Malignitäten (Zervix-Krebs) sind aufgrund der Exposition der Patientinnen mit immunsuppressiven Medikamenten erhöht (SIR 5). Den Patientinnen sollte die HPV-Impfung angeboten werden, wenn sie unter 26 Jahre alt sind, und sie sollten sich jährlichen PAP-Tests unterziehen, inklusive einem Test auf HPV-DNA falls risikogefährdet. Hämatologische Malignitäten (SIR 2.75) und Lymphome (SIR 3.64) sind 5-fach erhöht. Lungenkrebs ist in Rauchern erhöht (SIR 1.4). Aus diskoiden Läsionen können Plattenepithel-Hautkrebse entstehen.
Nicht-medikamentöse Massnahmen
- Optimaler Sonnenschutz Faktor 50, UVA-/B-Filter
- Impfungen
- Nikotinkarenz
- Optimierung kardiovaskulärer Risikofaktoren (Gewicht, Blutdruck, Blutzucker, Lipide)
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