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Zusammenfassung
Die glenohumerale Arthrose ist eine schmerzhafte multifaktorielle Gelenkserkrankung mit Läsionen und Degeneration des hyalinen Knorpels und anschließender Osteophytenbildung.
Arthrose im Schultergelenk hat in der Regel eine Ursache. Jedoch ist meist nicht eine einzelne Ursache, sondern eine Mischung verschiedener zugrunde liegender Pathologien wie Systemerkrankungen, Instabilität, Rotatorenmanschettenruptur oder Traumata für die Entwicklung einer Arthrose verantwortlich.
Die Diagnose wird durch Röntgenaufnahmen gestellt, wobei der Schweregrad der Erkrankung anhand der Größe der Osteophyten gemessen wird.
Die Behandlung besteht aus der Verabreichung von NSAR, glenohumeralen Injektionen und Physiotherapie. In schweren Fällen kann eine Arthroplastik erforderlich sein.
Die glenohumerale Arthrose (GHOA) ist eine schmerzhafte multifaktorielle degenerative Gelenkserkrankung, die den Knorpel und die Knochen betrifft und typische radiologische Befunde aufweist.
Im Allgemeinen können die Ätiologien in primäre und sekundäre Arthrose unterteilt werden. Bei der primären Arthrose kann keine spezifische Ursache gefunden werden [1]. Im Gegensatz dazu ist die sekundäre GHOA das Ergebnis verschiedener Pathologien, wie z. B. [1]:
- Trauma der Schulter
- Humerusfraktur
- Dislokation oder Subluxation
- GH-Instabilität
- Traumatisch
- Atraumatisch
- Rupturen der Rotatorenmanschette
- Glenohumerale Chondrolyse
- Dysplasie des Glenoid
- Entzündliche Arthritis
- Avaskuläre Nekrosen
- Krankheiten mit Kristallablagerungen (z. B. CPPD, Gicht)
Die GHOA tritt häufiger bei Frauen auf und das Risiko eine manifeste Arthrose zu entwickeln steigt mit dem Alter, wobei der Anstieg nach dem 50 exponentiell ist. Das Glenohumeralgelenk ist im Vergleich zu anderen Gelenken des Körpers nicht so häufig betroffen, da es kein gewichtstragendes Gelenk ist. Bei 17 % der Patienten mit Schulterschmerzen wurden typische Röntgenbefunde festgestellt, die mit einer Arthrose vereinbar sind [3]. Zu beachten ist auch, dass eine sekundäre Arthrose nur bei 1,3 %-1,7 % gefunden wurde, während die primäre OA zehnmal häufiger ist [3]. Bei Patienten unter 50 Jahren ist die sekundäre Arthrose jedoch häufiger [3].
Die Patienten klagen über langsam fortschreitende Schmerzen tief in der Schulter oder im hinteren Bereich der Schulter, insbesondere nach körperlicher Aktivität. Mit dem Fortschreiten der Arthrose machen sich nächtliche Schmerzen und Einschränkungen des Bewegungsumfangs bemerkbar [4]. In späteren Stadien treten zusätzlich Symptome wie Einklemmen, Blockieren und Krepitieren auf [3]. Die klinische Präsentation der sekundären Arthrose des Glenohumeralgelenks ist möglicherweise nicht so eindeutig, da begleitende Pathologien die Symptome der Arthrose maskieren können.
Die Anamnese der GHOA sollte die folgenden Punkte enthalten [4]:
- Art des Schmerzes
- Lokalisation
- Auftreten
- Charakter
- Ausstrahlung
- Assoziationen
- Zeitlicher Verlauf
- Verschlimmernde / lindernde Faktoren
- Schweregrad
- Beispiele für GHOA:
- Verschlimmert sich progredient, bis der Patient möglicherweise Probleme beim Schlafen hat
- Aktivitätsbezogen
- Gefühl tief im Gelenk oder im hinteren Bereich der Schulter
- Nacht- und Ruheschmerzen
- Grad der Funktionsfähigkeit des Gelenks
- Auslösende Mechanismen
- Chirurgische und/oder traumatische Vorgeschichte
- Repetitive Bewegungen in der Anamnese (beruflich oder sportlich bedingt)
Krankheitsspezifische Diagnose
Die körperliche Untersuchung der Schulter beginnt mit der Palpation der vorderen und hinteren Schulterregion. Patienten mit GHOA haben Schmerzen, wenn die geschwollene Synovia und die Osteophyten ertastet werden [2]. Der Bewegungsumfang des Patienten kann in alle Richtungen eingeschränkt sein, da die Richtung mit der Lokalisation der geschwollenen Synovia korreliert. Die Außenrotation ist jedoch am stärksten betroffen [3]. Es ist wichtig zu beachten, dass sowohl aktive als auch passive Bewegungen eingeschränkt und schmerzhaft sind. Wenn nur die aktive Bewegung betroffen ist, müssen andere Diagnosen wie Tendinosis, Rupturen der Rotatorenmanschette und Bursitis in Betracht gezogen werden [2].
Es gibt keine spezifischen Tests, die der Untersucher durchführen kann, um eine GHOA auszuschließen oder zu bestätigen. Daher spielt die radiologische Bildgebung eine entscheidende Rolle bei der Diagnose der glenohumeralen Arthrose, wobei Röntgen bei weitem die wichtigste Modalität darstellt. Es sollten mindestens drei Aufnahmen angefertigt werden, jeweils eine in echter anteroposteriorer, lateraler (Y-view) und axillärer Ansicht [3]. Typische radiologische Befunde wie Gelenkspaltschmälerung, subchondrale Sklerose, Osteophyten und subchondrale Zysten können gefunden werden [3]. Ein frühes Anzeichen für eine Arthrose im Glenohumeralgelenk ist ein inferomedialer Humerus-Osteophytensporn ("Ziegenbart"), während in späteren Stadien Deformitäten des Humeruskopfes mit Verlust der Konzentrizität und posteriorer Subluxation des Humeruskopfes in axialen Ansichten zu beobachten sind [3]. Beispiele können auf Radiopedia gefunden werden. Nach einer spezifischen Klassifikation von Samilson-Prieto kann die GHOA in drei verschiedene Gruppen unterteilt werden [2]. Die Klassifizierung berücksichtigt die zuvor erwähnte inferomediale Osteophytengröße.
- Grad I: inferiorer Humerusosteophyt <3 mm
- Grad II: inferiorer Humerusosteophyt 3-7 mm
- Grad III: inferiorer Humerusosteophyt >7 mm
Walch hat ebenfalls ein Klassifizierungssystem präsentiert, bei dem das Gelenk nach der Morphologie des jeweiligen Glenoids eingeteilt werden:
- Typ A: Zentrale Humeruskopfposition im Glenoid (55%)
- A1: Geringe zentrale Glenoid-Erosion
- A2: Starke zentrale Erosion des Glenoids, Humeruskopf ragt in die Glenoidhöhle
- Typ B: Posterior subluxierter Humeruskopf, asymmetrische Abnutzung (40%)
- B1: Erosion des hinteren Glenoids mit Retroversion des Glenoids >10°
- B2: Bikonkave Deformität des hinteren Glenoids
- Typ C: Primäre dysplastische Retroversion des Glenoids >25° (5%)
Eine weitere Klassifizierung nach Kellgren-Lawrence, die ähnlich derer anderer Gelenke ist, lautet wie folgt [2]:
- Grad 0: keine röntgenologischen Anzeichen einer Arthrose
- Grad 1: unklare Verengung des Gelenkspalts und mögliches Vorhandensein von Osteophyten
- Grad 2: eindeutige Osteophyten und Verengung des Gelenkspalts
- Grad 3: Osteophyten, starke Gelenkspaltverschmälerung, subchondrale Sklerose und mögliche Knochendeformation
- Grad 4: mehrere Osteophyten, deutliche Verengung des Gelenkspalts, starke Sklerose und endgültige Knochendeformation
Es ist schwierig Arthrose von möglichen zugrundeliegenden Ursachen der Arthrose zu unterscheiden, da die meisten dieser Pathologien koexistieren können. Die primäre Differentialdiagnose ist die adhäsive Kapsulitis, da sie eine der einzigen Pathologien mit eingeschränktem passiven Bewegungsumfang ist [3].
- Adhäsive Kapsulitis
- Tendinose des langen Kopfes des Bizeps
- Risse der Rotatorenmanschette und Manschettenriss-Arthropathie
- Schleimbeutelentzündung
- Subacromiales Impingement mit all seinen möglichen Ursachen
- Zervikalgie
Oben: Röntgen in ap bei Patient mit Arthrose, inferiomedialer Humerusosteophyt; Unten: Röntgen in ap im Gesunden
Die erste Therapielinie besteht aus Physiotherapie und dem Einsatz von NSAR unabhängig vom Schweregrad der GHOA, da diese Maßnahmen nachweislich auch die postoperative Prognose verbessern [2]. Wenn Patienten auf die Erstlinientherapie nicht ansprechen oder die Arthrose akut exazerbiert, kann die Verabreichung eines intraartikulären Kortikosteroids, PRP oder einer Hyaluronsäureinjektion nötig werden. Daten über den Nutzen dieser Methoden bei glenohumeraler Arthrose sind jedoch nicht schlüssig [2].
Wenn diese Maßnahmen keine Linderung der Symptome bewirken, kann eine Arthroplastik in Betracht gezogen werden. Eine Total- oder Hemiarthroplastik ist insbesondere bei älteren Patienten mit schwerer GHOA und funktionellen Einschränkungen im Alltag indiziert. Bei Patienten mit schwerer posteriorer Erosion und posteriorer Subluxation ist die Implantation einer inversen Schulterendoprothese indiziert. Bei jüngeren Patienten mit schwerer OA wird aufgrund der Langlebigkeit des Implantats die Hemiarthroplastik bevorzugt, um eine frühe Lockerung des Glenoids zu verhindern [4]. Die AAOS hat jedoch ihre Empfehlung für den Einsatz der totalen Schulterendoprothese (TSA) gegenüber der Hemiarthroplastik geändert, da die TSA nachweislich Vorteile in Bezug auf Schmerzen, Bewegungsumfang, Patientenzufriedenheit, vom Patienten berichtete Ergebnisse und geringere Komplikationsraten aufweist [5].
Wie bei allen anderen Gelenken auch der Fall, schreitet die glenohumerale Arthrose mit zunehmendem Alter fort, vor allem bei unbehandelter Arthrose
1. J. Mehl, A. B. Imhoff, K. Beitzel (2018). Omarthrose: Pathogenese, Diagnostik und konservative Therapieoptionen. Der Orthopäde, 47(5), pp.368-376.
2. Salvador Israel Macías-Hernández, Juan Daniel Morones-Alba, Antonio Miranda-Duarte, Roberto Coronado-Zarco, María de los Angeles Soria-Bastida, Tania NavaBringas, Eva Cruz-Medina, Andrea Olascoaga-Gómez, Laura Verónica Tallabs-Almazan & Chanell Palencia (2017) Glenohumeral osteoarthritis: overview, therapy, and rehabilitation, Disability and Rehabilitation, 39:16, pp.1674-1682, DOI: 10.1080/09638288.2016.1207206
3. Ibounig, T., T. Simons, A. Launonen, and M. Paavola. 2020. "Glenohumeral Osteoarthritis: An Overview Of Etiology And Diagnostics". Scandinavian Journal Of Surgery, 145749692093501. doi:10.1177/1457496920935018.
4. Ansok, C. and Muh, S., 2018. Optimal management of glenohumeral osteoarthritis. Orthopedic Research and Reviews, Volume 10, pp.9-18.
5. Khazzam, Michael, Albert O. Gee, and Michael Pearl. 2020. "Management Of Glenohumeral Joint Osteoarthritis". Journal Of The American Academy Of Orthopaedic Surgeons 28 (19): 781-789. doi:10.5435/jaaos-d-20-00404.
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