Schulterinfo.ch - Glenohumeral Joint - Dislocation
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Zusammenfassung
Eine Dislokation des Glenohumeralgelenks ist eine nicht-physiologische Verschiebung des Humeruskopfes, die zu einer vollständigen Ablösung des Humerus vom Glenoid führt.
Luxationen treten meist beim Sport auf, wenn man auf den ausgestreckten Arm fällt, oder nach heftigen Zusammenstößen, wie beim Rugby, American Football oder Eishockey. Luxationen können aber auch bei Krampfanfällen oder spontan auftreten.
Männer unter 30 Jahren, die regelmäßig Kontaktsportarten betreiben, haben das höchste Risiko für eine Schulterverletzung.
Patienten, die eine Dislokation erleiden, verspüren starke Schmerzen und Diskomfort. Je nach Richtung der Luxation wird der Arm in einer bestimmten Position gehalten, was bei der Diagnose hilfreich sein kann. Zusätzlich können Röntgenbilder angefertigt werden.
Die Behandlung richtet sich nach dem Alter, dem Geschlecht und den Begleitverletzungen, die durch die Luxation entstanden sind. Je älter der Patient ist und je geringer die strukturellen Schäden sind, desto wahrscheinlicher ist es, dass eine konservative Behandlung mit Ruhigstellung das Risiko einer erneuten Luxation senkt.
Eine Luxation des Glenohumeralgelenks ist eine nicht-physiologische Verschiebung des Humeruskopfes, die zu einer vollständigen Ablösung des Humerus vom Glenoid führt.
In der Regel ist eine Luxation die Folge eines traumatischen Unfalles wie eines Sturzes auf den ausgestreckten Arm [1]. Für mehr Informationen zu atraumatischen Dislokationen und Instabilität besuchen Sie Glenohumeralinstabilität. Das Glenohumeralgelenk kann in 3 verschiedene Richtungen auskugeln: nach vorne, nach hinten und nach unten.
Mechanismen, die zu einer Dislokation führen:
- Anteriore Dislokation (Luxatio subcoracoidea, Luxatio anterior)
- Sturz auf den ausgestreckten Arm in abduzierter und nach außenrotierter Position [1]
- Posteriore Dislokation (Luxatio posterior)
- Direkte Kollisionen mit dem Arm in adduzierter, flektierter und innenrotierter Position (67%) [2]
- Krampfanfall (31 %) [2]
- Stromschlag (2%) [2]
- Inferiore Dislokation (Luxatio axillaris, Luxatio erecta)
- Axiale Kompression durch den Arm in vollständig abduzierter Position [3]
- Hyperabduktionskraft auf den Arm in vollständig abduzierter Position [3]
Da die Anatomie der Schulter eine maximale Beweglichkeit zulässt, ist es nur naheliegend, dass das Glenohumeralgelenk mit 45 % aller Luxationen das am häufigsten luxierte Gelenk des Körpers ist [4]. Anteriore Luxationen sind mit Abstand am häufigsten, gefolgt von posterioren und inferioren Luxationen [3, 5]. Die meisten Patienten sind männlich und zwischen 15 und 25 Jahre alt (47 %), während ein zweiter Höhepunkt bei älteren Menschen zu beobachten ist, bei denen die Verletzungsmechanismen eher auf Stürze mit geringer Geschwindigkeit zurückzuführen sind [4]. In der Mehrzahl der Fälle werden die Verletzungen bei sportlichen Aktivitäten wie American Football, Rugby oder Eishockey erlitten [4]. Daher sind junge Männer, die Kontaktsportarten betreiben, am stärksten gefährdet.
Nach einer Schulterluxation verspüren die Patienten starke Schmerzen und können den betroffenen Arm nicht wie gewohnt bewegen. Die Patienten platzieren ihren Arm nach einer Schulterluxation auch in einer besonderen Schonhaltung, um die Schmerzen zu lindern. Bei einer anterior ausgekugelten Schulter wird der Arm in Abduktion und Außenrotation gehalten. Patienten mit einer posterior luxierten Schulter neigen dazu, ihre Schulter in Adduktion und Innenrotation zu halten, während bei einer inferior dislozierten Schulter der Arm im Durchschnitt auf 125° abduziert (70°-170°) und in Pronation gehalten wird, wobei die Hand auf der Stirn oder hinter dem Kopf ruht [3].
Die Anamnese sollte immer den Verletzungsmechanismus sowie frühere Instabilitätsereignisse der betroffenen Schulter enthalten. Zusätzliche Informationen, die sich als nützlich erweisen könnten, sind das Aktivitätsniveau und die Handdominanz, da dies für Athleten in bestimmten Sportarten von Bedeutung sein kann [6].
Krankheitsspezifische Diagnose
Die klinische Präsentation zusammen mit einer kurzen Untersuchung reicht oft aus, um die Diagnose zu stellen. Bei anterioren Luxationen kann eine Delle unterhalb des Akromions sichtbar sein und eine leere Gelenkspfanne ertastet werden. Bei einer posterioren Luxation ist der Befund ähnlich, allerdings sind die Anzeichen möglicherweise nicht so ausgeprägt [2]. Häufig ist eine Fülle im hinteren Bereich der Axilla zu sehen und zu ertasten [2]. Bei einer inferioren Luxation kann ein in der Axilla tastbarer Humeruskopf imponieren [3].
Spezifische Instabilitätstests sind in der Akutsituation wenig bis gar nicht hilfreich, da die Patienten starke Schmerzen und Beschwerden haben. Unbedingt erforderlich ist dagegen eine periphere neurovaskuläre Untersuchung mit besonderem Augenmerk auf das Innervationsgebiet des Nervus axillaris, da Nervenläsionen eine häufige Begleitverletzung bei Schulterluxationen sind [6].
Eine Röntgenuntersuchung ist bei Patienten mit einer primären Luxation immer dann angezeigt, wenn die verursachende Kraft möglicherweise Frakturen oder andere Läsionen verursacht hat oder der Untersucher sich der Gelenkposition nicht sicher ist [7]. Röntgenaufnahmen sind nicht erforderlich, wenn der Patient unter rezidivierenden Luxationen mit relativ geringer Kraft leidet [7].
- Clavicula Frakturen
- Zusätzliche Verletzungen der Rotatorenmanschette
- Acromioclaviculäre Dislokation
Anterior dislozierte Schulter in ap- (links) und Y-Ansicht (rechts)
Luxierte Schultern sollten so schnell wie möglich reponiert werden. Es gibt verschiedene Repositionstechniken für unterschiedliche Dislokationsstellungen des Humeruskopfes, die alle darin bestehen, den Humeruskopf durch Rotation, Flexion, Abduktion und Zug der Schulter in eine günstigere Position zu bringen [7]. Eine Auswahl an Repositionstechniken lautet wie folgt:
- Stimson
- Hippokrates
- Traction-Counteraction
- Arlt
Es ist wichtig zu beachten, dass vor der Reposition eine angemessene Analgesie und/oder Sedierung verabreicht werden sollte. Nach der Reposition sollte der periphere neurovaskuläre Status erneut beurteilt und die korrekte Position des Humeruskopfes röntgenologisch bestätigt werden.
Nicht-operative Nachbehandlungsstrategien bei Luxationen ohne Begleitverletzungen:
- Anteriore Luxation
- Die Behandlungsstrategien für die anteriore Luxation werden in der Literatur ausführlich diskutiert. Die Ruhigstellung in einer Schlinge wird aus Komfortgründen für 1 bis 3 Wochen empfohlen, wobei jüngere Patienten (<30) die längste Ruhigstellungszeit benötigen [6]. Es gibt jedoch keine signifikanten Hinweise darauf, dass Art und Dauer der Ruhigstellung das Risiko wiederkehrender Luxationen verringern [6]. Einige Studien empfehlen auch die Ruhigstellung der Schulter in Außenrotation, obwohl die meisten Studien einen signifikanten Nutzen verneinen [6].
- Posteriore Luxation
- Die Schulter wird für 2 Wochen in Außenrotation und Abduktion in einer Schiene fixiert [2].
- Inferiore Dislokation
- Die Schulter wird mit einer Schlinge für 2-3 Wochen ruhiggestellt [3].
Da das Thema Erstoperation vs. konservative Behandlung in der Literatur stark debattiert wird, kann keine endgültige Empfehlung ausgesprochen werden. Die Tendenz neigt jedoch in Richtung chirurgische Behandlung, wenn die Wahrscheinlichkeit einer zweiten Luxation hoch ist [6]. Daher ist es von größter Wichtigkeit, für jeden Patienten ein Risikoprofil in Abhängigkeit von Alter, Geschlecht und Begleitverletzungen zu erstellen und den Patienten über das Risiko einer chronischen Instabilität aufzuklären [6]. Mehr zu Risikoprofilen unter Prognose und Verlauf.
Begleitverletzungen bei erstmaliger Luxation sind [2, 3, 4]:
- Bankart-Läsion
- Hill-Sachs-Läsion
- Umgekehrte Hill-Sachs-Läsion
- Risse der Rotatorenmanschette
- SLAP-Läsion
- Humerusfraktur
- Skapulafraktur
- Neurologische Verletzungen
- Vaskuläre Verletzungen
Es wurde berichtet, dass Patienten unter 30 Jahren beim Zeitpunkt einer erstmaligen anterioren Luxation eine Rezidivrate von 47%-89% aufweisen [6]. Mit zunehmendem Alter nimmt die Wahrscheinlichkeit einer zweiten Luxation ab, bis im Alter von 40 Jahren oder darüber die Wahrscheinlichkeit einer zweiten Luxation 10 % bis 22 % beträgt [6]. Die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer chronischen Instabilität und rezidivierender Luxationen ist auch bei Patienten mit erheblichen Knochendefekten des Glenoids (>20 % der Glenoidlänge, Bankart-Läsion) oder des Humeruskopfes (>5/8 des Humeruskopfradius, Hill-Sachs-Läsion) hoch [6].
Patienten, die eine posteriore Luxation erlitten haben, haben ein 18%iges Risiko, eine Instabilität zu entwickeln [2]. Es wurden drei Risikofaktoren identifiziert, darunter ein Alter von <40 Jahren bei der ersten Luxation, eine umgekehrte Hill-Sachs-Läsion von >1,5cm^3 und eine Luxation während eines Krampfanfalls [5].
Nach einer inferioren Dislokation wurde eine Instabilität von 11 % nach durchschnittlich 2,7 Jahren festgestellt [3]. Einige Autoren behaupten, dass im Gegensatz zu anderen Luxationsrichtungen eine Einsteifung viel häufiger auftritt als Instabilität [3].
1. Provencher, Matthew T., Kaare S. Midtgaard, Brett D. Owens, and John M. Tokish. 2021. "Diagnosis And Management Of Traumatic Anterior Shoulder Instability". Journal Of The American Academy Of Orthopaedic Surgeons 29 (2): e51-e61. doi:10.5435/jaaos-d-20-00202.
2. Rouleau, Dominique M., Jonah Hebert-Davies, and C. Michael Robinson. 2014. "Acute Traumatic Posterior Shoulder Dislocation". Journal Of The American Academy Of Orthopaedic Surgeons 22 (3): 145-152. doi:10.5435/jaaos-22-03-145.
3. Nambiar, Mithun, David Owen, Peter Moore, Ashley Carr, and Malcolm Thomas. 2017. "Traumatic Inferior Shoulder Dislocation: A Review Of Management And Outcome". European Journal Of Trauma And Emergency Surgery 44 (1): 45-51. doi:10.1007/s00068-017-0854-y.
4. Smith, G.C.S., T.J.S. Chesser, I.N. Packham, and M.A.A. Crowther. 2013. "First Time Traumatic Anterior Shoulder Dislocation: A Review Of Current Management". Injury 44 (4): 406-408. doi:10.1016/j.injury.2013.01.001.
5. Robinson, C. Michael, Matthew Seah, and M. Adeel Akhtar. 2011. "The Epidemiology, Risk Of Recurrence, And Functional Outcome After An Acute Traumatic Posterior Dislocation Of The Shoulder". Journal Of Bone And Joint Surgery 93 (17): 1605-1613. doi:10.2106/jbjs.j.00973.
6. Kane, Patrick, Shawn M. Bifano, Christopher C. Dodson, and Kevin B. Freedman. 2015. "Approach To The Treatment Of Primary Anterior Shoulder Dislocation: A Review". The Physician And Sportsmedicine 43 (1): 54-64. doi:10.1080/00913847.2015.1001713.
7. Hendey, Gregory W. 2016. "Managing Anterior Shoulder Dislocation". Annals Of Emergency Medicine 67 (1): 76-80. doi:10.1016/j.annemergmed.2015.07.496.
8. Franklin, Corinna C., and Jennifer M. Weiss. 2019. "The Natural History Of Pediatric And Adolescent Shoulder Dislocation". Journal Of Pediatric Orthopaedics 39 (Supplement 1): S50-S52. doi:10.1097/bpo.0000000000001374.
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