Schulterinfo.ch - Acromioclavicular AC Joint - Dislocation / Trauma
Schulterinfo.ch
Zusammenfassung
Die akromioklavikuläre Dislokation, auch Akromioklavikularsyndrom genannt, ist eine unphysiologische Verschiebung des Schlüsselbeins, die eine strukturelle Schädigung der Bänder des Akromioklavikulargelenks verursacht.
Diese Verletzungen sind das Ergebnis eines direkten Aufpralls auf den oberen oder seitlichen Aspekt der Schulter. Häufig berichten die Patienten, dass sie auf die ab-/adduzierte Schulter oder den ausgestreckten Arm gefallen sind oder Kontaktsportarten wie Rugby, American Football oder Eishockey ausgeübt haben.
Die akromioklavikuläre Luxation macht 4-12 % aller Schulterverletzungen aus.
Die Patienten stellen sich mit Schmerzen über dem Akromion vor, und können zusätzlich je nach Schwere der Verletzung das pathognomonische "Klaviertasten-Zeichen" aufweisen. Dabei handelt es sich um eine Erhebung der Clavicula, die bei Druck nach unten wieder zurückfedert.
Die Diagnose kann klinisch gestellt werden. Zur Bestätigung der Diagnose und zum Ausschluss anderer struktureller Schäden werden jedoch ein Ultraschall und eine Röntgenaufnahme durchgeführt. Zur Beurteilung aller Bänder um das Korakoid und das Schlüsselbein sollte eine MRT in Betracht gezogen werden.
Je nach Klassifizierung der Verletzung ist eine Ruhigstellung in einer Schlinge oder eine chirurgische Reposition und Rekonstruktion des Bandapparats erforderlich.
Bei der akromioklavikulären Dislokation (ACD) handelt es sich um eine unphysiologische Verschiebung des Schlüsselbeins, die zu einer kleineren oder größeren Beschädigung des Bandapparats der akromioklavikulären Gelenkkapsel führt.
Luxationen des Akromioklavikulargelenks entstehen durch Verletzungen mit direktem Aufprall auf den oberen oder seitlichen Aspekt der Schulter oder beim Fallen auf den ab-/adduzierten Arm oder Sturz auf den ausgestreckten Arm [1]. Häufig sind Kontaktsportarten wie Rugby, American Football und Eishockey mit solchen Verletzungen vergesellschaftet [1]. Die Kraft des Impakts korreliert dabei mit dem Ausmass der Verletzung, da eine geringe Kraft nur zu einer Verstauchung führen kann, während grössere Kräfte Bänder zum Reißen bringen [1, 2].
Nach der Rockwood-Klassifikation lassen sich die Pathologien in sechs verschiedene Typen einteilen. Bitte besuchen Sie Radiopedia für eine genaue radiologische Beschreibung der einzelnen Rockwood-Typen.
AC-Dislokationen sind sehr häufig und betreffen etwa 3-4/100'000 Einwohner [1]. 25% bis 52% der Luxationen treten bei sportlichen Aktivitäten auf [1], und machen 4-12 % aller Verletzungen des Schultergürtels aus [3].
Unmittelbar nach einer Dislokation haben die Patienten starke Schmerzen über dem Akromion, insbesondere wenn sie versuchen die Schulter zu bewegen [1]. Daher präsentieren sich die Patienten in der Regel mit dem betroffenen Arm in adduzierter Position, um die Schmerzen zu lindern [3]. Der Bewegungsumfang kann beeinträchtigt sein, da etwa 20 % der Patienten eine steife Schulter aufweisen, was höchstwahrscheinlich auf begleitende Verletzungen der Rotatorenmanschette zurückzuführen ist. [1] Nicht selten schieben Patienten mit einer Verletzung vom Typ I oder sogar Typ II den Arztbesuch auf, da sie die Schmerzen mit einer einfachen Prellung in Verbindung bringen. Je nach Art der Verletzung kann die Deformität von leichten bis hin zu eklatanten Asymmetrien reichen (z. B. Verschiebung der Clavicula unter das Coracoid bei Typ VI). Es ist zu beachten, dass eine nach oben verlagerte Clavicula ein wichtiger Indikator für eine Schädigung der Strukturen des Akromioklavikulargelenks ist [1].
Die Anamnese sollte Folgendes enthalten:
- Traumatisches Ereignis?
- Die häufigste Ursache ist ein Sturz auf das Akromion mit dem Arm in adduzierter Position
- Wann war das traumatische Ereignis?
- Wie viele traumatische Ereignisse?
- Grad der Gewalteinwirkung
- Frühere Schulterpathologien?
Krankheitsspezifische Diagnose
Die Diagnose kann klinisch gestellt werden, da eine deutliche Elevation des distalen Endes der Clavicula im Vergleich zur gesunden Schulter pathognomonisch für eine Luxation des AC-Gelenks ist [3]. Zusätzliche Anzeichen wie Druckempfindlichkeit bei der Palpation, blaue Flecken und die Krankengeschichte des Patienten können den Verdacht erhärten [3].
Spezialisierte Tests umfassen (Videos am Ende der Seite):
- Paxino-Zeichen
- Der Patient sitzt aufrecht und lässt den betroffenen Arm locker zur Seite hängen. Der Untersucher legt seinen Daumen auf die posterolaterale Seite des Akromions, während sein Mittel- und Zeigefinger oberhalb des mittleren Segments der Clavicula platziert werden. Wenn der Daumen des Untersuchers nach anterosuperior drückt und Zeige- und Mittelfinger eine nach inferior gerichtete Kraft ausüben, wird der Schmerz bei positivem Befund verstärkt.
- O'Brien-Test
- In sitzender oder stehender Position bringt der Untersucher die Schulter in eine 90°-Flexion und 10-15°-Adduktion. Der Patient wird angewiesen, die Schulter vollständig nach innen zu rotieren und den Ellbogen zu pronieren. Anschließend übt der Untersucher eine nach unten gerichtete Kraft auf den Unterarm des Patienten aus, welcher versucht den Arm in Position zu halten. Dies wird wiederholt, wobei der Patient diesmal die Schulter vollständig nach außen rotiert und im Ellbogen supiniert. Der Test ist positiv, wenn ein Schmerz spürbar ist, insbesondere wenn der Schmerz in Supination gelindert wird. Da der O'Brien-Test ursprünglich zur Diagnose von SLAP-Läsionen entwickelt wurde, können die positiven Befunde weiter unterschieden werden. Sitzt der Schmerz tief in der Schulter", deutet dies in der Regel auf eine SLAP-Läsion hin. Wenn der Schmerz jedoch oberhalb oder im AC-Gelenk sitzt und der Schmerz durch Supination nicht vollständig gelindert wird, sollte man an eine Pathologie des AC-Gelenks denken.
Spezielle Tests für das Schultereckgelenk sollten nicht als alleiniges Diagnoseinstrument verwendet werden, da Sensitivität und Spezifität vergleichsweise gering sind. Es hat sich jedoch gezeigt, dass eine Kombination aus dem Paxino-Zeichen und dem O'Brien-Test die höchste Likelihood Ratio (2,71) und die höchste Spezifität aufweist, wenn sie in Serien durchgeführt wird [4]. Wenn Vortestwahrscheinlichkeit aufgrund der Anamnese und der groben Untersuchung des Patienten bereits sehr hoch ist, ist eine spezielle körperliche Untersuchung nicht erforderlich [4].
Zur Einteilung der Verletzungen in Rockwood-Typen und zum Ausschluss von Kollateralschäden an der Clavicula sollten zwei Röntgenaufnahmen, in ap- und in belasteter Alexander/Zanca-Ansicht, angefertigt werden [3]. Eine Interpretationsanleitung finden Sie unter Radiopedia. Zusätzlich können Ultraschall- und MR-Bildgebung zur weiteren Beurteilung von Schäden an Bändern oder der Rotatorenmanschette eingesetzt werden [5].
- Fraktur der Clavicula
- AC-Gelenks Arthrose
- AC-Gelenksynovitis mit allen möglichen Ursachen
- Typ I-Verletzung
- Dieser Typ wird immer konservativ behandelt. Die Behandlung besteht aus einer Ruhigstellung mit einer Schlinge bis zu 10 Tagen und nichtsteroidalen Medikamenten gegen die Schmerzen. Die Verwendung der Schlinge kann allmählich reduziert werden, bis nach zwei Wochen wieder uneingeschränkte Aktivitäten möglich sind [2].
- Typ II-Verletzung
- Nur in Ausnahmefällen kommt die konservative Behandlung nicht zum Tragen. Eine Schlinge sollte bis zu zwei Wochen getragen werden, während deren eine Krankengymnastik mit aktiver und passiver Mobilisierung je nach Schmerzzustand des Patienten durchgeführt werden sollte. Schweres Heben, Schieben, Ziehen und Kontaktsportarten sollten für mindestens drei Wochen vermieden werden [2].
- Typ III-Verletzung
- Die Behandlungsrichtlinien für Rockwood-Verletzungen vom Typ III sind Stand aktueller Diskussionen. Gegenwärtig wird in den Leitlinien empfohlen, die Behandlungsmöglichkeiten für jeden Patienten individuell zu bewerten. Indikationen für eine invasive Behandlung sind demnach Patienten mit anhaltenden Symptomen oder eingeschränkter Funktion nach konservativer Behandlung über einen Zeitraum von 6-12 Wochen [2]. Dies legt nahe, dass junge, aktive Sportler oder Patienten, die über Kopf arbeiten, eher zu einem chirurgischen Ansatz tendieren [2].
- Typ IV-VI-Verletzungen
- Diese Arten von Verletzungen werden in der Regel chirurgisch mit einer Gelenkreposition oder einer Rekonstruktion der Bandstrukturen behandelt [2].
Es gibt nur wenige Daten über die Langzeitfolgen von akromioklavikulären Dislokationen. Dies ist sicherlich auf die unterschiedlichen Behandlungsmöglichkeiten der einzelnen Verletzungen der Rockwood-Klassifikationen zurückzuführen. Die Prognose scheint jedoch zufriedenstellend zu sein, obwohl sowohl nach konservativer als auch nach operativer Behandlung über Arthrose berichtet wurde.
1.Babhulkar, Ashish, and Aditya Pawaskar. 2014. "Acromioclavicular Joint Dislocations". Current Reviews In Musculoskeletal Medicine 7 (1): 33-39. doi:10.1007/s12178-013-9199-2.
2.Stucken, Charlton, and Steven B. Cohen. 2015. "Management Of Acromioclavicular Joint Injuries". Orthopedic Clinics Of North America 46 (1): 57-66. doi:10.1016/j.ocl.2014.09.003.
3.Martetschläger, Frank, Natascha Kraus, Markus Scheibel, Jörg Streich, Arne Venjakob, and Dirk Maier. 2019. "The Diagnosis And Treatment Of Acute Dislocation Of The Acromioclavicular Joint". Deutsches Aerzteblatt Online. doi:10.3238/arztebl.2019.0089.
4.Krill, Michael K., Samuel Rosas, KiHyun Kwon, Andrew Dakkak, Benedict U. Nwachukwu, and Frank McCormick. 2018. "A Concise Evidence-Based Physical Examination For Diagnosis Of Acromioclavicular Joint Pathology: A Systematic Review". The Physician And Sportsmedicine 46 (1): 98-104. doi:10.1080/00913847.2018.1413920.
5.Aliberti, Gianna M., Matthew J. Kraeutler, Jeffrey D. Trojan, and Mary K. Mulcahey. 2019. "Horizontal Instability Of The Acromioclavicular Joint: A Systematic Review". The American Journal Of Sports Medicine 48 (2): 504-510. doi:10.1177/0363546519831013.
Links: