Schulterinfo.ch - Glenohumeral Joint - Frozen Shoulder - Capsulitis

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Zusammenfassung

Die auch als adhäsive Kapsulitis oder Perikapsulitis bezeichnete Frozen shoulder beschreibt eine funktionelle Bewegungseinschränkung in allen drei Dimensionen des Schultergelenks, die sich sowohl bei passiven als auch bei aktiven Bewegungen äussert. Die Patienten leiden zusätzlich unter Schmerzen, da die Symptome auf eine Fibrose der Gelenkskapsel infolge einer Synovialentzündung zurückzuführen sind. Frauen sind im Allgemeinen häufiger betroffen und die Prävalenz gipfelt im Alter zwischen 40 und 60 Jahren.

Die Diagnose wird anhand des klinischen Verlaufs und der Untersuchung des Patienten gestellt.

Die Frozen shoulder ist eine häufige und oft übersehene Diagnose bei Patienten, die z. B. an Diabetes leiden.

Bei geringer Bewegung ziehen sich die glenohumerale Kapsel und die umliegenden Strukturen zusammen, so dass der Bewegungsumfang nicht nur schmerzhaft, sondern auch rein physikalisch eingeschränkt ist. In der Ultraschalldiagnostik kann die Diagnose unabhängig vom Stadium sehr genau und frühzeitig gestellt werden. Die Arthrographie zeigt eine Volumenverminderung der Gelenkkapsel. Sie wird selten vor dem 40. Lebensjahr beobachtet.

Der Krankheitsprozess verläuft typischerweise in drei Phasen. Phase I: zunehmende Schmerzen und Steife im Glenohumeralgelenk über 2 bis 9 Monate, Phase II: erhebliche Steife, aber weniger Schmerzen über 4 bis 12 Monate, Phase III: die Schmerzen verschwinden, und die Schultergelenksfunktion wird über 5 bis 26 Monate allmählich zurückerlangt.

Die Behandlung besteht aus NSAR, Physiotherapie und intraartikulären Kortikosteroidinjektionen. In den frühen Entzündungsphasen sollte Physiotherapie so weit wie möglich vermieden werden. In den späteren Phasen der Erkrankung kann die Physiotherapie die Bewegungseinschränkung bis zu einem gewissen Grad verbessern. Eine Viscosupplementation oder hochvolumige Injektionen haben sich als nützlich erwiesen. Selten ist ein chirurgischer Eingriff erforderlich.

Allgemeines

Definition

Die Frozen Shoulder beschreibt eine funktionelle Bewegungseinschränkung in allen drei Dimensionen des Glenohumeralgelenks, die sich sowohl bei passiven als auch bei aktiven Bewegungen zeigt. Die Patienten leiden zusätzlich unter Schmerzen, da die Symptome auf eine Fibrose der Gelenkskapsel infolge einer Synovialentzündung zurückzuführen sind.

Ätiologie

Die genaue Pathogenese ist bis heute nicht geklärt. In der Literatur ist man sich jedoch einig, dass die Entzündung zu Veränderungen des Glenohumeralgelenks führt, die eine Fibrose und Kontraktur der Kapsel zur Folge haben [1]. Bei einer Biopsie werden diese Veränderungen deutlicher, da chronische Entzündungszellen und proliferierende Fibroblasten beobachtet werden können [2]. Einige dieser Fibroblasten verwandeln sich auch in Myofibroblasten und bilden Kollagen in Form von dicken Bändern, die schließlich mit der Kontraktur der Gelenkkapsel in Verbindung gebracht wurden [3]. Die Adhärenz am anatomischen Hals des Humerus kann dann bei abrupter Dehnung Schmerzen verursachen [4]. Darüber hinaus wurden in der Synovialschleimhaut erhöhte Konzentrationen entzündlicher Zytokine gefunden, die vermutlich für frühe Entzündungsprozesse verantwortlich sind [2]. Es ist jedoch unbekannt, was diese Prozesse auslöst.

Im Allgemeinen kann die adhäsive Kapsulitis nach der Lundberg-Definition in zwei verschiedene Gruppen eingeteilt werden:

• Primär (idiopathisch)
• Sekundär
  • Diabetes mellitus
  • Posttraumatisch (z. B. nach Fraktur des proximalen Humerus)
  • Postoperativ (z. B. nach Reparatur eines Risses der Rotatorenmanschette)
  • Entzündliche Arthritis
  • Hyperthyreoidismus

Epidemiologie

Von der idiopathischen Form der Schultersteife sind mehr Frauen als Männer betroffen, mit einer hohen Prävalenz bei Patienten im Alter zwischen 40 und 60 Jahren [1]. Die Prävalenz der adhäsiven Kapsulitis beträgt 2 % bis 5 % [2, 3] und tritt häufiger in der nicht dominanten Schulter auf [2, 4]. Darüber hinaus haben mehrere Studien gezeigt, dass Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus ein bis zu fünfmal höheres Risiko haben, eine Schultersteife zu entwickeln, als die Allgemeinbevölkerung; die Prävalenz bei Patienten mit dieser Erkrankung wird auf 13,4 % geschätzt [2, 3].

Klinik

Patienten, die an einer Frozen Shoulder leiden, zeigen im Allgemeinen einen graduelleren Schmerzbeginn als bei anderen ähnlichen Schulterpathologien [1-4]. Die Schmerzen strahlen ebenfalls häufig in den Ansatz des M. deltoideus aus [4]. Die Schmerzen treten jedoch nur selten in Verbindung mit repetitiven Überkopfaktivitäten auf, was auf andere Erkrankungen hindeuten würde [4]. Mit dem Fortschreiten der Frozen shoulder nimmt sowohl der passive als auch der aktive Bewegungsumfang der betroffenen Schulter allmählich ab [2, 4].

Insgesamt lässt sich der Krankheitsverlauf der Schultersteife in drei verschiedene Phasen einteilen:

• Phase eins, 10-36 Wochen (freezing)
  • Die Patienten klagen über zunehmende, meist nächtliche Schmerzen und beginnende Steife im Schulterbereich (Glenohumeralgelenk). Die Patienten sind nicht in der Lage, auf der betroffenen Schulter zu schlafen. Zu Beginn werden die Symptome oft mit Bagatellverletzungen wie einer Prellung oder Zerrung in Verbindung gebracht [1].
• Phase zwei, 4-12 Monate (frozen)
  • Die Steife nimmt zu, insbesondere bei Abduktion oder Außenrotation während die Schmerzen allmählich nachlassen.
• Dritte Phase, 5-26 Monate (thawing)
  • Die Symptome verbessern sich allmählich, bis in den meisten Fällen die Funktionsfähigkeit der Schulter vollständig wiederhergestellt ist.

Bei der sekundären adhäsiven Kapsulitis sind die Phasen möglicherweise nicht so ausgeprägt. Außerdem sind die Remissionsraten geringer, was auf andere Therapieoptionen hinweisen könnte [1].

Diagnose

Anamnese

• Beginn der Symptome
• Auslösende Faktoren
• Zugrundeliegende Krankheit, früheres Trauma oder Operation
• Schmerzqualitäten
  • Nächtliche Schmerzen, das Schlafen auf der betroffenen Schulter führt zu Schmerzen
  • Schmerzhafte Elevation und Außenrotation
  • Ausstrahlende Schmerzen in die Finger
  • Bei längerer Dauer kann es zu einer Schmerzmanifestation im Bereich der medialen Scapula kommen (durch verstärkte kompensatorische Bewegungen des Schulterblatts)
• Assoziierte Komorbiditäten
  • Diabetes
  • Erkrankungen der Schilddrüse
  • Neurologische Erkrankungen
  • Kardiale Erkrankungen

Krankheitsspezifische Diagnose

Vorrangig bei der Diagnose der adhäsiven Kapsulitis ist die klinische Untersuchung des Patienten. Die Dokumentation des Bewegungsumfangs (Neutral-Null-Methode) kann hilfreich sein, um Trends und Therapieerfolge sichtbar zu machen. Da der Beginn sehr subtil ist, neigen Patienten dazu, mit dem Arztbesuch zu warten und die Symptome auf eine einfache Prellung oder Zerrung zurückzuführen. Daher stellen sich die Patienten häufig in Phase II oder III vor [3]. Bei der Palpation lässt sich in der Regel kein spezifischer Schmerzpunkt feststellen [4].

Die Untersuchung sollte Folgendes umfassen:

• Prüfung der globalen Schulterfunktion
• Prüfung der Schulterfunktion bei Fixierung der Scapula
  • Eine limitierte passive Außenrotation mit hartem Endpunkt und eine limitierte passive Abduktion mit hartem Endpunkt sind sehr charakteristisch für eine adhäsive Kapsulitis [5].

Nur ein harter und reproduzierbarer Endpunkt ist ein Beweis für eine anatomische Einschränkung, während ein weicher Endpunkt eher auf Bewegungseinschränkungen aufgrund von Schmerzen oder muskulären Anomalien hindeutet. Eine intraartikuläre Lidocaininjektion kann daher indiziert sein, um zwischen den beiden Arten von Endpunkten zu unterscheiden [1].

Besteht klinischer Verdacht auf eine Frozen shoulder, ist das Röntgenbild in der Regel nicht aussagekräftig. Die Röntgendarstellung dient in erster Linie dem Ausschluss anderer Schulterpathologien, die mit Steife und Schmerzen einhergehen [1, 4]. Es gibt jedoch bestimmte röntgenologische Veränderungen, die auf eine adhäsive Kapsulitis hindeuten können, z.B:

• MRT
  • Subkorakoidales ''Triangle-sign'' (Obliteration des subkorakoidalen Fetts)
  • Fibrose des Recessus posterior
  • Verdickung des Ligamentum coracohumerale (CHL) und der Gelenkkapsel
• Ultraschall
  • Entzündung des parakorakoidalen Fettpolsters
  • Synovitis im Rotatorenintervall und im Glenohumeralgelenk
  • Verdickung des Ligamentum coracohumerale
  • Synoviale Verwachsungen
  • Bursitis
  • In den späteren Stadien der Erkrankung sind Erosionen an der Ansatzstelle der Gelenkkapsel posterior, inferior und anterior typisch [7].
• Röntgenbild
  • Keine klinisch relevanten Befunde
  • Es kann eine Osteopenie des proximalen Humerus festgestellt werden
  • Ausschluss von Differentialdiagnosen

Differentialdiagnose

• Tendinosis calcarea
• Arthrose
• Entzündliche Arthritiden
• Subakromiales Impingement
• Enthesitis

Therapie

Da die Spontanremission hoch ist, kommt der konservativen Behandlung bei der Therapie der Frozen Shoulder eine zentrale Rolle zu. Liegt zum Beispiel eine diabetische Grunderkrankung vor, sollte die optimale Behandlung der Endokrinopathie angestrebt werden.

Ziel der Therapie ist es, die Schmerzen zu lindern und die Lebensqualität sowie die Funktionsfähigkeit der Schulter zu verbessern. Bei einer Therapieresistenz (>6 Monate) sollten invasivere Methoden in Betracht gezogen werden. Daten aus mehreren Studien deuten auch darauf hin, dass eine konservative Behandlung vor allem in Phase eins und zu Beginn von Phase zwei (akut-entzündlich) wirksam ist, während Patienten von invasiven Verfahren vor allem dann profitieren, wenn die Steifigkeit über einen längeren Zeitraum besteht [6]. Entzündungshemmende Behandlungen sind vor allem in der frühen Entzündungsphase sehr wirksam und sicher in der Anwendung.

Nachfolgend finden Sie eine Auswahl verschiedener Behandlungsmethoden:

• Konservative Behandlung
  • Orale NSAR und Kortikosteroide
  • Intraartikuläre Steroidinjektionen
  • Physiotherapie mit Mobilisierung (in der 1. und 2. Entzündungsphase nicht in Betracht ziehen)
  • Calcitonin (leider nicht mehr verfügbar)
  • Hydrodistension
  • Hyaluronsäure-Injektionen
  • Hochdosiertes Vitamin C
• Invasive Behandlung
  • Geschlossene Manipulation unter Narkose (wir raten dringend von dieser Behandlung ab, da iatrogene Schäden verursacht werden können, insbesondere im Bereich des Labrums).
  • Arthroskopische Arthrolyse (360°-Kapsulotomie)

Die Patienten profitieren besonders von frühzeitigen intraartikulären Kortikosteroidinjektionen und Physiotherapie, was zu besseren kurz- und langzeit Follow-ups führt [1-3]. In der Regel wird empfohlen, eine Dosis von 40 mg Triamcinolon oder Methylprednisolon zu injizieren [2]. Zusätzlich können langwirksame Lokalanästhetika hochvolumig verabreicht werden, um eine sofortige Schmerzlinderung zu erreichen [2]. Darüber hinaus können NSAR und orale Kortikosteroide bei der Schmerzlinderung während des gesamten Krankheitsverlaufs hilfreich sein. Andere oben genannte Behandlungen können ergänzend zur Schmerzkontrolle und zur Verbesserung des Bewegungsumfangs eingesetzt werden [3]. Ein chirurgischer Eingriff wird nur ab der zweiten Phase durchgeführt, da die Entzündung abgeklingt sein muss. Wenn eine Entscheidung zwischen invasiven Behandlungen getroffen werden muss, wird die arthroskopische Arthrolyse äusserst empfohlen, obwohl ähnliche Ergebnisse berichtet wurden [1]. Allerdings sind iatrogene Verletzungen (z. B. Risse der Rotatorenmanschette) bei geschlossenen Manipulationen viel häufiger [1, 3].

Prognose und Verlauf

Die Dauer der Krankheit mit oder ohne Behandlung variiert zwischen 1 und 4 Jahren, beträgt aber in der Regel 18 bis 24 Monate [2]. Es ist zu beachten, dass eine längere freezing Phase meist auch eine längere thawing Phase zur Folge hat. Bei den meisten Patienten kann nach einer konservativen Behandlung mit einer vollständigen Remission gerechnet werden [3]. Die Prognose und die Ergebnisse nach einer Operation sind bei Patienten mit Diabetes im Allgemeinen schlechter [2, 4]. Obwohl es sich in erster Linie um eine reversible Erkrankung handelt, gibt es Fälle, in denen Bewegungseinschränkungen bestehen bleiben. Es wurde berichtet, dass bis zu 15 % der Patienten nach den drei Phasen unter einer anhaltenden Einschränkung des Bewegungsumfangs, insbesondere der Außenrotation, leiden [2]. Die Lebensqualität ist jedoch nur selten beeinträchtigt, vor allem weil die meisten Patienten nur geringe Ansprüche an die Funktionsfähigkeit ihrer Schulter stellen.

Referenzen

1. Wieser K., Bouaicha S., 2020. Die «Frozen shoulder» – Eine häufig verpasste Diagnose der Schulterchirurgie! Rheuma Schweiz Fachzeitschrift 2020; 12. Jahrgang, Nr. 2, pp.10-14
2. Fields, Brandon K. K., Matthew R. Skalski, Dakshesh B. Patel, Eric A. White, Anderanik Tomasian, Jordan S. Gross, and George R. Matcuk. 2019. "Adhesive Capsulitis: Review Of Imaging Findings, Pathophysiology, Clinical Presentation, And Treatment Options". Skeletal Radiology 48 (8): 1171-1184. doi:10.1007/s00256-018-3139-6.
3. Redler, Lauren H., and Elizabeth R. Dennis. 2019. "Treatment Of Adhesive Capsulitis Of The Shoulder". Journal Of The American Academy Of Orthopaedic Surgeons 27 (12): e544-e554. doi:10.5435/jaaos-d-17-00606.
4. Neviaser, Andrew S., and Robert J. Neviaser. 2011. "Adhesive Capsulitis Of The Shoulder". American Academy Of Orthopaedic Surgeon 19 (9): 536-542. doi:10.5435/00124635-201109000-00004.
5. Robinson, C., Seah, K., Chee, Y., Hindle, P. and Murray, I., 2012. Frozen shoulder. The Journal of Bone and Joint Surgery. British volume, 94-B(1), pp.1-9.
6. Challoumas D, Biddle M, McLean M, Millar NL. Comparison of Treatments for Frozen Shoulder: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2020;3(12):e2029581. Published 2020 Dec 1. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.29581
7. Tamborrini G et al Imaging of the Shoulder, Sonoanatomy and Sonopathology Atlas of the Shoulder Including Anatomy, Radiography and Arthroscopy ISBN-13: 9783734781735

Links:

Pubmed

UpToDate

Video (German)

OrthoInfo

MayoClinic

WebMD

NHS UK

Schulthess-klinik (German)

Rheumaliga.ch (German)

Frozen Shoulder Treatment at Nirschl Orthopaedic Center in Arlington