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Wirbelsäule

Die Wirbelsäule besteht aus 33 Wirbelkörpern – 7 zervikalen, 12 thorakalen, 5 lumbaren, 5 sakralen und 4 coccygealen Wirbelkörpern – und 23 Bandscheiben. Sie ist aus vier sich ausgleichenden Kurven zusammengesetzt: eine zervikale Lordose, eine thorakale Kyphose, eine lumbare Lordose und eine sakrococcygeale Kyphose. Die kompensatorische Natur der sich ausgleichenden Krümmungen erlaubt das Aufrechterhalten einer normalen ruhenden, aufrechten Haltung mit minimalem muskulärem Aufwand.


Krankheitsgeschichte und körperlicher Untersuch

Sowohl diagnostisch als auch therapeutisch ist es besonders hilfreich, Patienten mit Wirbelsäulenschmerzen in eine der drei folgenden groben Gruppen einzuteilen:

  • Mechanische Schmerzen, vorwiegend der Wirbelsäule (Nacken und unterer Rücken)
  • Neurologische, radikuläre Schmerzen, vorwiegend der Extremitäten (Arm oder Bein)
  • Mit einer anderen spezifischen Ätiologie assoziierte Wirbelsäulenschmerzen

Es ist unerlässlich, die initale Anamnese auf das eine Problem zu fokussieren, das mehr als 80% der Nacken- und Rückensymptome ausmacht: mechanische, wirbelsäulenfokussierte Schmerzen (Nacken und unterer Rücken). Mechanische Schmerzen können als Symptome definiert werden, die aufgrund der Irritation eines oder mehrerer körperlicher Elemente in der Wirbelsäule hervorgerufen werden und durch bestimmte Bewegungen und Positionen verschlimmert oder verbessert werden. Sie sind das Resultat einer anatomischen Malfunktion, welche unabhängig von Infektion, neoplastischer Erkrankung, systemischer Krankheit oder schwerem Trauma besteht. Weitere 10% der Patienten stellen sich mit Symptomen einer Nervenwurzel-Irritation vor, mit neurologischen, radikulären Schmerzen vorwiegend der Extremitäten (Arme oder Beine).

Risikofaktoren für eine potentiell schwere Erkrankung bei Wirbelsäulenschmerzen

Mögliche Ursache

Wichtigste Befunde der Anamnese und Untersuchung

Krebs

  • Vorgeschichte von Krebs mit neuer Episode von Wirbelsäulensymptomen
  • Unerklärter Gewichtsverlust
  • Unangemessene Nachtschmerzen oder konstante Ruheschmerzen
  • Fehlendes Ansprechen auf Therapie
  • Keine Verbesserung nach 1 Monat
  • Alter >50 Jahre

Vertebrale Infektion

  • Fieber
  • Kürzliche Infektion
  • Verwendung intravenöser Drogen
  • Immunkompromittiert

Vertebrale Kompressionsfraktur

  • Thorakal dominierende Schmerzen
  • Vorgeschichte von Osteoporose
  • Kortikosteroid-Gebrauch
  • Geringfügiges Trauma (bei Patienten >70 Jahren)

Spondyloarthropathie

  • Morgensteifigkeit
  • Verbesserung bei körperlicher Aktivität
  • Alternierende Gesässschmerzen
  • Aufwachen mit Rückenschmerzen in der zweiten Hälfte der Nacht
  • Beginn <40 Jahre

Viszerale Erkrankung (übertragene Schmerzen)

  • Aorten-Aneurysma
  • Pulmonale, kardiale/perikardiale, urogenitale oder GI-Erkrankung


Häufige schmerzhafte Erkrankungen der Wirbelsäule

Akute, unkomplizierte, mechanische Nacken- und untere Rücken-Schmerzen

Akute, unkomplizierte, mechanische Nacken- und untere Rücken-Schmerzen machen in der klinischen Praxis die grosse Mehrheit der Fälle mit Wirbelsäulenschmerzen aus. Die klinische Vorgeschichte ist wichtig und bei einer mechanischen Präsentation ohne radikuläre Komponente oder schwere zugrundeliegende Erkrankungen, ist die Diagnose von akuten mechanischen Nacken- oder unteren Rücken-Schmerzen angebracht. Eine definitive anatomische Diagnose kann in bis zu 85% der Patienten mit akuten unteren Rückenschmerzen nicht ermittelt werden. Bei bis zu zwei Dritteln klären sich die Symptome innerhalb von 4 bis 8 Wochen; Rückfälle sind allerdings wahrscheinlich.

Akute, mechanische untere Rückenschmerzen

Dies wird gewöhnlicherweise als eine lumbosakrale Verstauchung (lumbosacral sprain) bezeichnet, obwohl es nicht zwingend Hinweise auf ligamentäre Verletzungen geben muss. Akute untere Rückenschmerzen sind ein häufiges, oft selbstlimitierendes, aber auch oft rezidivierendes Problem. Die Schmerzen können durch Heben oder Beugen herbeigeführt werden; in der Mehrzahl der Fälle besteht jedoch kein spezifisches Trigger-Ereignis. Der körperliche Untersuch zeigt diffuse Druckdolenz der lumbaren Wirbelsäule, Muskelspasmen und ein verminderter Bewegungsumfang ohne radikuläre Symptome oder Zeichen. Ob die Schmerzen von den paraspinalen Muskeln, Ligamenten, Bandscheiben (ringförmige Risse), Facettengelenken, oder anderen Strukturen ausgehen, ist nicht klar und normalerweise nicht klinisch relevant. Obwohl bis zu 85% der Patienten innerhalb von 2 Monaten wieder normale Aktivitäten aufnehmen können, tritt in bis zu 75% der Patienten innerhalb von 12 Monaten ein Rezidiv auf.


Chronische Nacken- und untere Rücken-Schmerzen

Nacken- und untere Rücken-Schmerzen, die trotz konservativem Management mehr als 3 Monate lang bestehen, entwickeln sich nur in einer Minderheit der Patienten und stellen ein wichtiges klinisches und ökonomisches Problem dar. Wichtige anamnestische Elemente können sich auf den Arbeitsplatz, das Zuhause, sowie die persönliche und psychosoziale Anamnese des Patienten beziehen.

Zervikale degenerative Spondylose

Degenerative Veränderungen der Wirbelkörper, die sekundär auf eine zervikale degenerative Bandscheibenerkrankung oder eine unkovertebrale und Facettengelenk-Arthrose entstehen, werden als zervikale Spondylose bezeichnet. Sie treten gewöhnlicherweise in älteren Individuen auf und hängen mit dem Integritätsverlust der Bandscheiben, sekundären arthrotischen Veränderungen in den unkovertebralen und apophysealen Gelenke, sowie einer Hypertrophie und Redundanz des Ligamentum flavum zusammen. Ein wichtiger Hinweis ist, dass das Vorhandensein oder der Grad der zervikalen degenerativen Spondylose in der Bildgebung nicht zwingend mit dem Vorhandensein oder der Schwere der Nacken-Symptomen korreliert.


Zervikale Radikulopathie und Myelopathie

Nackenschmerzen, die mit neurogenen Schmerzen der oberen Extremität einhergehen sind ein starker Hinweis auf eine gereizte zervikale Nervenwurzel. Die Schmerzen strahlen auch entlag der mittleren skapulären Region aus. Eine zervikale Radikulopathie ist weit weniger häufig als unkomplizierte mechanische Nackenschmerzen und entsteht überlicherweise aufgrund einer Bandscheibenhernie, die mit Facetten- und unkovertebralen Osteophyten assoziiert ist. Diese verursachen eine mechanische und chemische Irritation der Nervenwurzel und ihrer duralen Befestigung beim Eintritt in das neurale Foramen. Ausstrahlende Schmerzen können oft mit manueller zervikaler Kompression oder Distraktions-Manövern reproduziert oder verstärkt werden. Analog weisen thorakale Wirbelsäulenschmerzen mit einer Ausstrahlung um die Rippen auf eine thorakale Radikulopathie.


Lumbare degenerative Spondylose

Degenerative Veränderungen in den Wirbelkörpern, sekundär auf eine lumbare degenerative Wirbelsäulenerkrankung und Facettengelenksarthrose, werden als lumbare Spondylose bezeichnet. Sie treten typischerweise in älteren Individuen auf und hängen mit einer Bandscheiben-Degeneration und arthrotischen Veränderungen in den unteren lumbosakralen Facettengelenken, sowie manchmal einer degenerativen Spondylolisthese zusammen. Chronische untere Rückenschmerzen mit einer Ausstrahlung ins Gesäss ist das häufigste Symptom.


Lumbosakrale Radikulopathie

Untere Rückenschmerzen, kombiniert mit neurogenen Schmerzen der unteren Extremität (Ischialgie), sind ein deutlicher Hinweis auf eine lumbosakrale Nervenwurzel-Irritation. Die Schmerzen können abrupt oder graduell auftreten und strahlen typischerweise vom Gesäss zum posterioren oder posterolateralen Oberschenkel oder zum Knöchel oder Fuss aus. Fast 85% der lumbosakralen Bandscheibenhernien betreffen L4/L5 (L5-Nervenwurzel) oder L5/S1 (S1-Nervenwurzel). In den meisten Fällen klären sich die Symptome ohne chirurgisches Eingreifen; die Symptome persistieren aber länger als typische mechanische untere Rückenschmerzen.

Akute, schwere untere Rückenschmerzen mit bilateraler Ischialgie, Reiterhosen-Anästhesie und einer kürzlich aufgetreten urinären Dysfunktion (Retention, Überlaufinkontinenz) und/oder ein Verlust des rektalen Sphinktertonus sind deutliche Hinweise auf ein Cauda-equina-Syndrom.

Degenerative lumbare Spinalstenose

Die degenerative lumbare Spinalstenose ist eine relativ häufige Ursache von neurogenen Schmerzen der unteren Extremität in älteren Individuen. Die Ursachen sind diverse Kombinationen einer degenerativen Bandscheiben-Erkrankung mit einem Verlust der Bandscheibenhöhe, einer Redundanz und Hypertrophie des Ligamentum flavum und einer Stenose des lateralen Recessus oder des Foramens auf mehreren Leveln. Ein Fehlen oder ein Bessern der Symptome bei körperlicher Aktivität in einer gebeugten Position (Aufwärtsgehen, Fahrradfahren) unterscheidet eine degenerative Spinalstenose von einer vaskulären Claudicatio. Mögliche körperliche Befunde sind: posteriore Oberschenkelschmerzen und vorübergehende motorische Schwäche 90 Sekunden nach einer forcierten Spinalextension, ein weites Schrittmuster, abnormale motorische oder sensorische Tests und normale Pulse der unteren Extremität. Die körperliche Untersuchung ist bei einem Patient in Ruhe typischerweise unauffällig und die Diagnose wird primär aufgrund der Vorgeschichte des Patienten gestellt. Zur Differenzialdiagnose gehören Hüfterkrankung, trochanterische Bursitis und periphere Neuropathie.


Pubmed

UpToDate

Images


Videos - spine-health


Web

Treatments for Back Pain Relief - SpineUniverse

Back Pain Europe

Cervical Spondylosis - Patient.info

Cervical Spondylosis - MayoClinic

Cervical Spondylosis - Medscape

Clinical Spinal Cord issues

Five Things Physicians and Patients Should Question - Choosing Wisely

Herniated Nucleus Pulposus - Medscape

Herniated Disc - Orthospine

Understanding Flat-Back Syndrome - National Scoliosis Foundation

Idiopathic Scoliosis - Medscape

Spine-Health.com

Ihrem Rücken zuliebe - Patientenbroschüre Rheumaliga Schweiz (German)

Rückenschmerzen - Patientenbroschüre Rheumaliga Schweiz (German)