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Fuss und Knöchel

Die Knöchel und Füsse sind für den zweifüssigen Gang gut konstruiert. Für einen optimalen Gang muss jede Seite das gesamte Körpergewicht unabhängig tragen können. Eine grosse Anzahl von Knochen, Ligamenten, Muskeln und Sehnen gewährleisten im Zusammenspiel Stabilität und Flexibilität während einer Vielfalt von Aktivitäten. Verschiedene systemische Erkrankungen, wie Diabetes und periphere arterielle Verschlusskrankheit, haben einen beträchtlichen Einfluss auf die Unversehrtheit von Knöchel und Fuss.

Erkrankungen von Fuss und Knöchel:

Artikulär

Arthritis

RA, Arthrose, PsA, Gicht

Zehen-Erkrankung

Hallux valgus, Hallux rigidus, Hammerzehen

Erkrankungen des Fussgewölbes

Pes planus, Pes cavus

Periartikulär

Kutan

Hühnerauge, Schwiele

Subkutan

Rheumaknoten, Tophi

Eingewachsener Zehennagel

Plantare Faszie

Fasziitis plantaris

Plantar-Fibromatose

Sehnen

Achilles-Tendinitis

Achillessehnen-Ruptur

Tibialis-posterior-Tenosynovitis

Peroneale Tenosynovitis

Bursae

Ballenzeh, Schneiderballen (Bunionette)

Retrocalcaneale, retroachilleale, and subcalcaneale Bursitis

Mediale and laterale malleoläre Bursitis

Akut kalzifizierende Periarthritis

Hydroxylapatit-Podagra (erstes MTP)

Ossär

Fraktur (Trauma, Stress)

Sesamoiditis

Neoplasmen

Infektion

Epiphysitis (Osteochondritis)

Zweiter Metatarsal-Kopf (Morbus Köhler-Freiberg)

Navicular (Morbus Köhler)

Calcaneus (Morbus Sever)

Schmerzhafte akzessorische Knöchelchen

Akzessorische Knöchelchen des Os naviculare

Os trigonum (in der Nähe des Talus)

Os intermetatarseum (I und II)

Neurologisch

Tarsaltunnelsyndrom

Interdigitales Neurom (Morton-Neurom)

Periphere Neuropathie

Radikulopathie (lumbare Bandscheibe)

Vaskulär

Ischämisch

Atherosklerose, Morbus Bürger

Vasospastische Erkrankung (Raynaud-Syndrom)

Cholesterinembolie mit "violetten Zehen"

Übertragene Schmerzen

Lumbosakral-Wirbelsäule

Knie

Reflex sympathisches Dystrophie-Syndrom

MTP, Metatarsophalangeal; PsA, psoriatische Arthritis; RA, rheumatoide Arthritis


Achilles-Tendinitis

Wird durch repetitives Trauma und mikroskopische Sehnenrisse verursacht, aufgrund von übermässigem Gebrauch der Waden-Muskulatur, wie z.B. beim Ballettanzen; Leichtathletik, inklusive Langstreckenlauf und Springen; oder aufgrund von schlechtem Schuhwerk mit einer steifen Schuhferse. Enthesiopathie und Achillessehnen-Ansatz-Entzündung können auch in Patienten mit Spondylitis ankylosans (SpA) oder psoriatischer Arthrits (PsA) auftreten. Die Sehne ist eine häufige Stelle für Gicht-Tophi, Rheumaknoten und Xanthomata.

Achillessehnen-Ruptur

Tritt meist in aktiven jungen Männern auf, während einem Anflug von ungewohnter körperlicher Aktivität mit forcierter Knöchel-Dorsiflexion oder aufgrund von intensiven athletischen Aktivitäten, insbesondere Fussball, Basketball oder Tennis. In älteren Individuen mit vorbestehender Achilles-Tendinitis kann eine Ruptur auch nach unerheblichem Trauma auftreten; ebenso in Patienten mit systemischem Lupus erythematosus oder rheumatoider Arthritis (RA), nach lokaler Kortikosteroid-Injektion in der Nähe der Achillessehne.

Retrocalcaneale, sub-Achilles oder subtendinöse Bursitis

Ist durch posteriore Fersenschmerzen gekennzeichnet, welche sich sowohl bei Aktivität als auch bei passiver Dorsiflexion des Knöchels verstärken. Die Patienten können ein Schonhinken entwickeln und das Tragen von Schuhen wird schmerzhaft.

Retroachilleale oder subkutane calcaneale Bursitis

auch "pump bump" (pump = Turnschuh, bump = Beule) genannt, führt zu einer schmerzhaften, druckdolenten subkutanen Schwellung über der Achillessehne, normalerweise auf der Höhe der Schuhferse und die bedeckende Haut kann hyperkeratotisch oder gerötet sein. Dies tritt vor allem in Frauen auf; eine häufige Ursache sind schlecht passende Schuhe oder Turnschuhe mit einer steifen, eng anliegenden Schuhferse.

Knöchel-Verstauchung

Ist eine der häufigsten Sportverletzungen. Die meisten Fälle heilen mit unterstützenden Therapien spontan. Jedoch ist auch oft ein chirurgisches Eingreifen nötig.

Fasziitis plantaris

Ist die häufigste Ursache von subcalcanealen Fersenschmerzen. Sie resultiert von repetitiven Mikrotraumata, welche zu mikroskopischen Rissen der plantaren Faszie an ihrem Ansatz an die medialen Calcaneus-Tuberositas führt. Zu den Risikofaktoren gehören repetitives Trauma durch athletisiche Aktivitäten, Berufe, welche mit übermässigem Stehen und Gehen einhergehen, verändertes Schuhwerk, reduzierte Knöchel-Dorsiflexion (< 10°), Übergewicht, und ein pronierter, evertierter Plattfuss (Pes planovalgus). Sie kann auch als eine Enthesiopathie im Zusammenhang einer AS oder PsA auftreten.

Schmerzhaftes calcaneales Fettpolster

Wird oft mit Fasziitis plantaris verwechselt. Das Fersenpolster besteht normalerweise aus fibroelastischen Septen, welche dicht gepackte Fettzellen trennen. Bei einer Ruptur der Septen in älteren, übergewichtigen Patienten sowohl während alltäglichen Aktivitäten als auch als Resultat einer plötzlichen, schweren Einwirkung, kommt es zum Abrieb des Fersenpolsters, schlechter Stossdämpfung und erhöhtem Gewichtsdruck auf den Calcaneus mit reaktiver knöcherner Proliferation. Bei Gewichtsbelastung treten subcalcaneale Fersenschmerzen auf, mit einer Druckdolenz über dem Fersenpolster am posterioren, gewichtstragenden Anteil des Calcaneus.

Bilaterale plantare und calcaneale Fersensporne

Sind in übergewichtigen, kräftigen Individuen von mittlerem oder höherem Alter häufig. Fersensporne sind oft asymptomatisch, es können jedoch Fersenschmerzen als Resultat einer koexistierenden Fasziitis plantaris, Achilles-Tendinitis, oder von schmerzhaften Fersenpolstern auftreten.

Plattfuss (Pes planus)

Ist oft asymptomatisch, kann aber bei längerem Stehen oder Gehen zu Muskelschmerzen führen. Zu den Hauptbefunden zählen ein Verlust des medialen longitudinalen Gewölbes unter Gewichtsbelastung sowie eine plantare Verlagerung des Os naviculare und des Talus.

Metatarsalgie und Morton-Neurom

Metatarsalgie ist ein häufiges Symptom mit diversen Ursachen. Es tritt oft nach Jahren von Fehlnutzung und Schwäche der intrinsischen Muskulatur auf, z.B. aufgrund chronischer Fussbelastung durch schlechtes Schuhwerk. Die klinischen Hauptbefunde sind Schmerzen im Vorderfuss beim Stehen oder Gehen und Druckdolenz der Metatarsalköpfe und MTP-Gelenke. Plantare Schwielen und Krallenzehen sind auch oft vorhanden. Ein Morton-Neurom ist oft das Resultat einer chronischen Fussüberbelastung und repetitiver Traumata aufgrund von schlecht passenden Schuhen oder mechanischen Fussschmerzen wie z.B. bei einem pronierten Plattfusses oder Pes cavus. Es handelt sich dabei nicht um ein eigentliches Neurom, sondern um die Einklemmungs-Neuropathie eines Interdigitalnerven, typischerweise zwischen den dritten und vierten oder zweiten und dritten Metatarsalköpfen. Der Nerv wird unter dem transversalen metatarsalen Ligament oder durch eine intermetatarsophalangeale Bursa oder synoviale Zyste eingeklemmt.

Tarsaltunnelsyndrom

Dieses Syndrom tritt auf, wenn der posteriore Nervus tibialis durch das Retinaculum flexorum eingeklemmt wird, welches sich posterior und inferior vom medialen Malleolus befindet. Ein positives Hoffmann-Tinel-Zeichen (durch Perkussion posterior des medialen Malleolus) und ein positiver Rumpel-Leede-Test (Druck über dem Retinaculum flexorum applizieren) reproduzieren die Symptome oft. Eine Haltung des Knöchels in Dorsiflexion und Eversion während 10 Sekunden wird die Symptome verschärfen. Das Syndrom tritt häufiger in Frauen auf und ist mit Trauma, Fraktur, Valgus-Deformität, Hypermobilität, entzündlicher Arthritis (bis zu 25% der Patientn mit RA), Diabetes und beruflichen Faktoren assoziiert. Die Behandlung besteht aus antiinflammatorischen Medikamenten, lokalen Steroid-Injektionen und Orthesen. Eine chirurgische Entlastung ist indiziert, wenn konservative Massnahmen versagen.

Hallux valgus

Bezeichnet eine laterale Abweichung der grossen Zehe auf dem ersten Metatarsalknochen von über 10-15°. Sie ist häufiger in Frauen und die Ursache liegt oft in einer Kombination von genetischer Prädisposition und dem Tragen von engen, hochhackigen oder zugespitzten Schuhen. Andere Ursachen sind eine angeborene Spreizfuss-Deformität; Metatarsus primus varus, ein erhöhter intermetatarsal-Winkel von über 9, mit oder ohne Pes adductus der angrenzenden zweiten und dritten Metatarsalknochen; RA; sowie Arthrose. Hallux valgus ist oft asymptomatisch.

Hallux limitus und Hallux rigidus

Hallux limitus bezeichnet eine schmerzhafte Einschränkung der Dorsiflexion im ersten MTP-Gelenk. Hallux rigidus ist eine ausgesprochene Bewegungseinschränkung oder sogar Immobilität des ersten MTP-Gelenks, normalerweise aufgrund fortgeschrittener Arthrose.

Bunionette, oder Schneiderballen

Ist eine schmerzhafte Schwiele und/oder eine adventive Bursa, die über einem prominenten, lateral abgewichenem fünften Metatarsalkopf (Metatarsus quintus valgus) liegt und eine medial abgewichene fünfte Zehe. Die Schmerzen werden durch Aktivität oder einschnürendes Schuhwerk verstärkt. Es tritt oft gemeinsam mit einem Hallux valgus und vorderen Spreizfuss auf. Der Intermetatarsal-Winkel zwischen vierten und fünften Metatarsalknochen ist grösser als 10° (normal ist 6.5-8°) und der fünfte Metatarsophalangeal-Winkel ist grösser als 16° (normal < 14°).

Hammerzehe

Die Deformität betrifft am häufigsten die zweite Zehe. Sie ist charakterisiert durch eine Flexions-Deformität des PIP-Gelenks, welche mit Dorsiflexion der MTP- und DIP-Gelenke assoziiert ist. Eine schmerzafte Verhornung entwickelt sich oft über der dorsalen Prominenz des PIP-Gelenks. Zu den führenden Ursachen zählen schlecht passendes Schuhwerk, Trauma und RA. Es kann sich auch um eine kongenitale Deformität handeln.

Spezifische Erkrankungen von Knöchel und Fuss

  • Gicht und andere Kristall-Arthropathien

Rötung, Schwellung und Schmerzen am MTP der grossen Zehe ist die häufigste initiale Präsentation der Gicht. Die intensive Röte, welche sich in das umgebende Bindgewebe ausbreitet, kann mit Zellulitis verwechselt werden. Die Mittelfuss- und Rückfuss-Gelenke können bei einer Kristallarthritis auch betroffen sein.

  • Arthrose

Die MTP-Gelenke, insbesondere der grossen Zehe, sind oft von Arthrose betroffen. Hammerzehen und Hallux valgus und rigidus aufgrund von Arthrose gehören zu den häufigsten Fussproblemen.

  • Psoriatische Arthritis und andere seronegative Erkrankungen

Enthesiopathie und Synovitis im Bereich des Knöchels und Fusses werden in seronegativer Arthritis oft beobachtet. Daktylitis ("Wurstzehe") wird als Markenzeichen dieser Gruppe von Erkrankungen betrachtet.

  • Rheumatoide Arthritis

Rheumatoide Arthritis kann den Rückfuss, Mittelfuss und Vorderfuss (häufigste Stelle) betreffen. Ein schlechtes Management kann zu Gelenkzerstörung und Deformitäten führen. Von besonderem Interesse ist diesbezüglich eine Ruptur der Tibialis-posterior-Sehne, was zu einem kollabierten Mittelfuss mit Vorderfuss-Abduktion und Rückfuss-Valgus führt.

Ausgewählte Literatur:

J.S. Gould: Metatarsalgia. Orthop. Clin. North Am. 20:553-562 1989 PIMD: 2797750

M.F. Mazzone, T. McCue: Common conditions of the Achilles tendon. Am. Fam. Physician. 65:1805-18102002 PIMD: 12018803

M.M. Stephens: Haglund’s deformity and retrocalcaneal bursitis. Orthop. Clin. North Am. 25:41-46 1994 P;ID: 8290230

K.K. Wu: Morton neuroma and metatarsalgia. Curr. Opin. Rheumatol.. 12:131-142 2000 PMID: 10751016


PubMed

UpToDate

Images


Web:

About Foot, Ankle and Heel Problems - FootCare Direct (US)

About Bunions/Hallux Valgus - FootCareDirect

Acquired Flatfoot (Pes planus) - AAOS (US)

American Colle of Foot Suregeons

Anatomy of the Foot

Children With Talips (Clubfoot) - (NHS UK)

Foot Pain Identifier - Foot education

Foot 3D Anatomy

Hallux Valgus [Frank and Robinson] - Medscape

Hammertoes/Bone Spurs/Exostosis


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